（原标题：内蒙古一公司高压气体泄漏致10死3伤事故调查报告发布 22人被问责）
2023年9月7日15时35分许，内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤，截至2024年4月，事故造成直接经济损失3394.14万元。9月22日，北京青年报记者注意到，日前，内蒙古自治区应急管理厅网站公布了该起事故的调查报告。
事故现场
系重大生产安全责任事故
经调查认定，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。
调查报告显示，鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司，由亿利洁能股份有限公司与山东能源集团西北矿业有限公司共同出资组建，主要产品规模30万吨/年合成氨和52万吨/年尿素。亿利洁能股份有限公司内部成立库布其工业事业部，对亿鼎公司等4家企业的安全、生产、经营情况进行统一调度和管理，事业部的人员由4家企业部分管理人员组成。亿利洁能股份有限公司是亿利资源集团有限公司控股的下属子公司。
2023年8月17日，亿鼎生态农业开发有限公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日亿鼎公司开始投料试车。
事故发生地点位于企业东南侧，其北侧距办公楼114.45米，西侧距沉降槽5.1米，南侧距企业内道路边界19.45米，东侧距洗涤塔2.8米。
9月7日0时36分，气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨某安排人员组织气化向变换送气。11时许，工段长齐某发现远传压力变送器（1210PI0001）显示0MPa，没有正常升起压力。杨某安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐某指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李某多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨某安排多人对调节阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。
12时左右，杨某错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周某报告情况后，周某决定安排停车检修。12时33分24秒，杨某回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。
15时34分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡某和现场巡查员白某在对讲机中听到杨亮需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨某，此时平台共20人。
15时35分，杨某手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。
事故致10死3伤
事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。
此次事故共造成10人死亡，3人受伤。截至2024年4月，本次事故造成直接经济损失3394.14万元。
对于事故伤亡扩大的原因，调查报告认为，事故现场平台面积不到30平方米，拆卸阀门时聚集了20名作业人员，且多名人员集中在泄压口（阀门）的正对面，造成伤亡后果扩大。
调查报告认定，事故发生的直接原因是，事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。
多个单位存在问题22人被问责
调查报告显示，在企业前期自救的基础上，市、旗两级政府第一时间启动了应急响应，先后成立了旗级、市级事故救援指挥部，总体上形成了应急救援合力。9月8日，内蒙古自治区人民政府启动了危化品生产安全事故二级响应，成立了抢险救援指挥部，实现安全有序退料停车，未造成大气和水体污染，未引发次生灾害事故。但因亿鼎公司相关负责人在事故中死亡，初期应急处置混乱，亿利洁能公司未能统一协调伤亡人员处置工作，造成伤亡人员信息核实慢、伤亡人员多次变化、信息报送时间长等问题，需要进一步改进和提升。
调查报告显示，有关单位存在多个问题。应急管理部门、市场监管部门、地方政府也存在多个问题。
在具体的处理建议上，因死亡免于追究责任人员6人，司法机关已采取强制措施7人。此外，装备制造公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。
文/北京青年报记者 李铁柱
