据披露，在2.2万亿元的非医保支出中，商保赔付支出占比仅10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付。商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，赔付支出仅占非医保支出的7%左右（以补充型医疗保险及高端医疗险为主），疾病覆盖存在巨大的市场空白。
为了充分激发商业健康险在全民健康医疗体系中的价值和作用，近年来监管机构大力出台医保支付和数据的相关改革，从顶层设计到相关实施路径，不断推动医疗服务体系与保险行业的对接与融合，这些举措为健康险行业实现与医保的协同构建了关键的基础，使得险企可以构建真正的精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，进而可以持续推出有效的产品满足和激发市场需求。
可以预计，医保数据的加速开放，就像一只“无形的手”，对患者、医生、医疗费用支付方、政策制定者的数据进行收集、规划、分享，再将其用于精准医疗、疾病预测、医保控费等医疗服务，必将发挥出难以估量的数据价值，进而赋能健康险全流程，提升健康险行业的价值，并带动行业进入高质量增长阶段。
策划执行/本刊编辑部
中国健康险行业发展到了一个关键的节点。
《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
“十四五”规划还提出，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。同时应鼓励健康险产品的创新，逐步将医疗新技术、新药品、新器械等纳入商业健康险的保障范畴，并支持探索国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台之间的信息共享。
政策层面的高度重视，让商业健康险成为行业聚焦的“焦点”。2013至2022年的10年间，商业健康险市场整体规模从1123亿元增长至8653亿元，年复合增长率高达25.5%，远高于同期寿险、财险和意外险市场的增速（图表1）。
2023年，中国商业健康险市场原保费规模继续升至9035亿元，较前一年同期增长4.4%，距离万亿元级别还有一步之遥，但是离国家金融监督管理总局提出的“2025年力争达到2万亿元”的目标还相去甚远。
往过去看，商业健康险市场规模占比近三年停步在约18%，相比几年前的增速也已经明显降速，整个行业陷入一系列瓶颈中。
其中，覆盖率低（尤其是带病人群覆盖率低）、赔付水平较低、产品差异化难、风险识别难、医疗合作难、主动控费难等问题,是阻碍商业健康险发展的几大痛点。主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”“保短期，不保长期”“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。
而且，作为多层次医疗保障体系的重要组成，商业健康险赔付支出占比远低于发达国家市场。据麦肯锡报告，2020年中国带病人群人口数量达4亿，全年医疗花费额约为2.5万亿-3万亿元，占全年医疗费用支出的60%左右，但“带病体”保费仅不到500亿元，占比约5%。
在中国老龄化、延迟退休的大趋势下，商业健康险潜力巨大。在DRG//DIP医保支付模式改革、医疗数据放开的推动下，寿险公司获得了扩大健康险业务前所未有的机会。
商业健康险补位迫在眉睫
中国老龄化的迅猛发展，对健康险的创新、服务模式和解决方案，都提出了更广和更高的需求。
根据国家卫健委的预测，2035年左右，中国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口比重超过30%，进入重度老龄化阶段（联合国的划分标准：重度老龄化社会指60岁以上人口占总人口比重超过30%，或65岁以上人口比重超过21%）。到2050年前后，中国老年人口规模和比重、老年抚养比和社会抚养比将相继达到峰值。
而且，中国老龄化的速度远快于其他国家，从轻度老龄化到中度老龄化仅用21年，远短于日本的25年、欧洲的46年、高收入国家的52年、美国的65年。
快速老龄化叠加平均寿命的延长，人民群众养老备老需求将会不断增长，也对中国医疗保障系统提出更高的挑战。
● 疾病风险大于养老风险
老龄化最重要的“副产品”，是伴随寿命延长，疾病发生率也在提升，平均寿命与健康预期寿命之间的差值逐渐拉长。
《柳叶刀-公共卫生》在2023年4月发表预期寿命模型，预计中国大陆预期寿命将继续增加，至2035年将达到81.3岁，其中女性85.1岁，男性78.1岁。
根据《中国老年人口健康预期寿命研究》，至2030年，中国60岁男性平均寿命与平均健康寿命的差值为14.2，60岁女性平均寿命与平均健康寿命的差值为19.1。平均寿命与平均健康寿命的差值逐渐拉长，意味着消耗更多的医疗资源。
原中国银保监会2020年发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》显示，随年龄增长，2020年定义28种重大疾病（CI4）的发生率呈明显上涨趋势，且男性患病率远超女性。
寿命的延长叠加疾病发生率逐年提升，恶性肿瘤与阿尔茨海默病等适用症相关的疗法与药品需求必然持续提升，相应地，人均医疗费用支出也会持续提升。
因此，在人口结构老龄化持续加深，以及预期寿命与健康寿命差值逐渐拉长的背景下，未来的医疗资源更加稀缺，医保基金的支出将遭遇更大的压力，中国医疗保障体系以及居民的医疗保障的配置全面性也将面临更高挑战。
不仅如此，站在消费者角度，相关调查显示，相比疾病风险，消费者对养老风险的担忧更轻，仅有8.2%的人将养老风险视为头号风险。
● 2034年社保或将发生穿底
在科技发展日新月异的今天，相关治疗技术也在高速发展，相关疗法与药品的需求和支出都在持续提升。
目前一些重大疾病的治疗技术逐渐成熟，恶性肿瘤的治疗方式与药品不断萌芽，其中质子重离子放疗（精准治疗肿瘤细胞，减少对周围正常组织的放疗剂量）、超百万一针的CAR-T疗法（利用患者自身免疫系统内的T细胞/T淋巴细胞来对抗肿瘤）以及仑卡奈单抗（减缓阿尔茨海默病患者的认知能力丧失速度），均在近年获得媒体与公众的关注，但因其昂贵的价格，目前尚未进入医保目录。
尽管目前众多需要高昂费用的治疗新技术还是自费项目，但全国卫生总费用增速近年来高速增长。根据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022年全国卫生总费用初步推算为84846.7亿元，占GDP的比重突破了7%。2002年-2022年，中国人均卫生费用复合年度增长率（CAGR）为13.9%。
从支付端看，目前中国医保基金收支为现收现付制，即当年收入用于当年的支出，由于年轻人群的患病率以及就医费用低于老年人群，可以理解为一种代际的转移支付，过去中国的人口结构为正三角，有大量年轻人群，但当前老年人群的占比持续提升，中国人口结构已从正三角向倒三角趋势转变。
这样翻天覆地的人口结构改变，对医保现收现付制的收支方式带来新的压力。而从海外国家的发展历程看，社保“穿底”几乎是必然发生的事件。
以日本为例，日本城镇职工保险在单年入不敷出后不到十年就出现穿底。日本1985年65岁及以上老年人口占比超过14%，步入中度老龄化社会，在之后的8年内及1993年，日本城镇职工保险开始入不敷出。
1993年，日本城镇职工保险单年的收支赤字935亿日元，自此之后的几年均为单年赤字，准备金残高即城镇职工保险累计余额也在之后不到十年内快速见底，至2002年，城镇职工保险穿底。
日本通过一系列医保改革措施和补助措施，才逐步摆脱持续穿底的风险，迎来改善。这些措施包括进一步下调诊疗报酬和药品价格，在2003年将患者负担比例提高到30%，引入老年人医疗制度，同时2010年国库补助比率再次从13.0%提高到16.4%，并且执行8.4%保险费率。
根据联合国的统计口径，2021年中国65岁及以上人口占比为13.1%，与日本1992年的老龄化水平相当。虽然目前中国医保收支目前尚处于较为健康的状态，2022年医保累计结余/医保总支出为1.73，即当年若没有医保收入，支出项不变的情况下，医保累计结余能够覆盖支出大约1.73年。但是，中国的老龄化进程速度较海外其他国家速度更快，可以预见，中国医保面临的压力愈加严峻。
根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表的论文预测，预计在2026年医保基金当年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。
DRG/DIP助推医疗险补位
为了应对社保出现缺口的潜在风险，管理部门不断推进社保支付改革。其中，DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）和DIP（Disease Interrelated Points，病种分值付费）支付模式是近年来的重大改革之一。而DRG/DIP也正成为推动健康医疗险提质增效的重要推力。
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。作为中国医疗保障制度改革中两种重要的医保支付方式，DRG/DIP通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。
早在2021年，国家医保局就发布了《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》；2024年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（国办发〔2024〕29号），提出要深化医保支付方式改革，要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP（按病种分值）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。正式为DRG在全国范围内的推广提供了政策依据和指导方向。
根据国家医保局以及国家卫生健康委员会历年发布的文件看，DRG从部分地区试点逐步推广至全国。2022年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（下称“《三年计划》”）提到，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
2024年7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
过去，医院经营模式中存在“以药养医”的现象，通过药品加成盈利；同时也存在医生根据药厂回扣金额开处方的乱象。2018年，国家医保局揭牌成立，通过国家组织药品集中采购的方式进行医疗改革，遏制药品差价与回扣问题。虽然部分药品中标，但依旧可能会面临入院难以及被医生刻意弃用的现象，同时“大处方”问题尚未解决，部分医生可通过多开检查项目以及开多种处方变现提升医院收入。
DRG将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。因此，DRG/DIP医保支付方式能够控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗。
而DRG/DIP 2.0版本的出台，将推动实现更科学、更经济的医疗费用支出，提升医疗资源配置效率和医疗服务质量。其中不少做法，既保证了DRG/DIP的有序执行，也在支付端为创新疗法进一步松绑，有望实现医保基金、商业保险、医院、患者、医药行业多方共赢。
与此同时，在改革医保支付方式、解决医保基金公平性和广覆盖后，商业保险也积极尝试进行创新以更好地衔接医保改革新方向，快速补位，才能在多元支付的更上层做好补充，并共同构建多层次医疗保障体系的支柱。
覆盖范围较广的中国基本医保，是多层次医疗保障体系中最基本的一层，所有与医疗保障相关的商业健康险均以医保为基石，提供补充保险保障，包含医保内剩余部分保障以及医保外费用保障。DRG带来的医疗分级将进一步促进中国医疗保障体系的多层次分层，引导基本医保与商业保险各司其职（图表2）。
作为全球最大的慢病管理市场，“互联网+慢病管理”的兴起，也在重塑“健康险+健康管理”这一赛道的价值。
随着医疗数据平台与保险平台的对接和融合，险企和保险科技公司将加快和加大健康数据和临床数据的研发和利用，不断利用到产品研发、理赔等全流程管理中。有了足够的医疗数据，保险公司可以更好地洞察用户健康痛点和健康管理需求，创新健康管理服务模式，为用户提供更加科学、精准、高效的健康管理方案，并最终实现用户扩容和服务拓展。
